附件2

                                           式样一

公众聚集场所投入使用、营业

消防安全告知承诺书

单位名称____________________

单位地址____________________

填表日期____________________

消防安全告知事项

根据《中华人民共和国消防法》，现将公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查实行告知承诺管理有关事项告知如下：

一、法律依据

《中华人民共和国消防法》第十五条规定。公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查实行告知承诺管理。公众聚集场所在投入使用、营业前，建设单位或者使用单位应当向场所所在地的县级以上地方人民政府消防救援机构申请消防安全检查，作出符合消防安全标准的承诺，提交规定的材料，并对其承诺和材料的真实性负责。

二、行政许可范围

（一）宾馆、饭店、商场、集贸市场、客运车站候车室、客运码头候船厅、民用机场航站楼、体育场馆、会堂等；

（二）公共娱乐场所：影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所；舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所；具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所；游艺、游乐场所；保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所。

三、基本要求

开办公众聚集场所应当符合法律法规和消防技术标准要求。

娱乐场所、互联网上网服务营业场所的设置地点还应当符合《娱乐场所管理条例》、《互联网上网服务营业场所管理条例》。

四、申请材料

公众聚集场所的建设单位或者使用单位通过消防业务受理窗口或者消防在线政务服务平台提交以下材料：

1.公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书；

2.营业执照；

3.消防安全制度、灭火和应急疏散预案；

4.场所平面布置图、场所消防设施平面图；

5.法律、行政法规规定的其他材料。

第1、2项材料通过消防在线政务服务平台或者消防业务受理窗口提交；其他材料可以在消防救援机构现场核查时提交。

五、办理时限

对到消防业务受理窗口提出申请的，当场作出决定；对通过消防在线政务服务平台提出申请的，自收到申请之日起一个工作日内办结。

六、法律责任

经核查发现场所使用、营业情况与承诺内容不符的，责令停止使用、停产停业，并处三万元以上三十万元以下罚款；经责令限期改正，逾期不整改或者整改后仍达不到要求的，依法撤销相应许可。

消防安全承诺

（填写单位场所名称，应与营业执照名称一致）现就申请公众聚集场所投入使用、营业作出下列消防安全承诺：

一、已认真学习消防法律法规，对公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查告知事项的全部内容已经知晓和全面理解。

二、已符合《公众聚集场所消防安全要求》，场所所在建筑为合法建筑，场所满足公众聚集场所投入使用、营业的各项消防安全条件。

三、在使用、营业过程中遵守消防法律法规和消防技术标准，确保消防安全。

四、所填写的信息真实、准确。

五、及时提交相关材料，并确保真实、合法、有效。

以上承诺是申请人的真实意思表示。如有违反承诺的行为，愿意承担相应的法律责任。

单位印章：

法定代表人或者主要负责人签名：

年  月  日

基本信息登记表

场所名称

（统一社会信用代码）

法定代表人/

主要负责人

公民

身份号码

联系电话

地 址

建筑结构

场所

建筑面积

使用层数

（地上/地下）

场所性质

□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所

□舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所

□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所   □游艺、游乐场所

□保龄球馆、旱冰场      □桑拿浴室            □其他

□宾馆、饭店     □商场    □集贸市场     □客运车站候车室

□客运码头候船厅 □民用机场航站楼   □体育场馆   □会堂   □其他

场所所在

建筑情况

名称

建筑面积

建筑层数

（地上/地下）

建筑高度

□消防车道                    是否畅通：□是 □否

□消防车登高操作场地          是否符合消防安全要求：□是 □否

□室外消火栓                  是否完好有效：□是 □否

□水泵接合器                  是否完好有效：□是 □否

□消防控制室                  是否符合消防安全要求：□是 □否

□消防水泵房                  是否符合消防安全要求：□是 □否

□消防电梯                    是否符合消防安全要求：□是 □否

□柴油发电机房                是否符合消防安全要求：□是 □否

□燃油或燃气锅炉房            是否符合消防安全要求：□是 □否

□变压器室                    是否符合消防安全要求：□是 □否

□配电室                      是否符合消防安全要求：□是 □否

□其他专用房间：              是否符合消防安全要求：□是 □否

场所情况

用火用电

电气线路设计单位：          

电气线路施工单位：

电器产品是否符合消防安全要求：□是 □否

场所是否使用燃气：□是 □否

燃气类型：                  

燃气施工（安装）单位：           

燃气用具是否符合消防安全要求：□是 □否

场所是否使用燃油：□是 □否          

燃油储存位置及储量：              

其他用火用电情况：

安全疏散

安全出口数量：                  是否畅通：□是 □否

疏散楼梯设置形式：

疏散楼梯数量：                  是否畅通：□是 □否

避难层（间）设置位置：

避难层（间）数量：              是否符合消防安全要求：□是 □否

□消防应急广播                   是否完好有效：□是 □否

□消防应急照明                   是否完好有效：□是 □否

□疏散指示标志                   是否完好有效：□是 □否

消防设施

□室内消火栓                     是否完好有效：□是 □否

□自动喷水灭火系统               是否完好有效：□是 □否

□火灾自动报警系统               是否完好有效：□是 □否

□气体灭火系统                   是否完好有效：□是 □否

□泡沫灭火系统                   是否完好有效：□是 □否

□机械防烟系统                   是否完好有效：□是 □否

□机械排烟系统                   是否完好有效：□是 □否

□其他消防设施：                 是否完好有效：□是 □否

□灭火器种类、型号和数量：

室内装修

装修部位

顶棚

墙面

地面

隔断

固定家具

装饰织物

其他

装修材料

燃烧性能等级

其他需要说明的情况：

说明

1. 《公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书》应加盖公众聚集场所印章，并由场所的消防安全责任人（法定代表人或主要负责人）签名。没有单位印章的，应由场所的消防安全责任人签名。

2.申请人应如实填写基本信息登记表，保证内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

5.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢结构、钢筋混凝土结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。

6.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。

7.“用火用电”一栏中，燃气类型按照实际使用情况填写，如：管道天然气、瓶装液化石油气、管道人工煤气等。

8. “安全疏散”一栏中，疏散楼梯设置形式按照实际使用情况填写，如：防烟楼梯间、封闭楼梯间、敞开楼梯间、室外楼梯。避难层（间）设置位置按照实际位置填写，如建筑第几层或者具体位置。

9.“室内装修”一栏中的“装修材料燃烧性能等级”按照装修材料的实际情况分别填写A级（不燃材料）、B1级（难燃材料）、B2级（可燃材料）、B3级（易燃材料）。

10“其他需要说明的情况”填写场所使用多栋建筑等情况，包括每栋建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。

    11.申请人通过消防业务受理窗口以及在消防救援机构现场核查时提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由消防救援机构人员现场核对复印件与原件是否一致；通过消防在线政务服务平台提交材料的，应当扫描或拍照上传有关材料原件。

                                                式样二

消防安全检查申报表

申请人（盖章）：                                    填报日期：    年   月   日

场所名称

（统一社会信用代码）

法定代表人/

主要负责人

公民

身份号码

联系电话

地 址

建筑结构

场所

建筑面积

使用层数

（地上/地下）

场所性质

□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所

□舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所

□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所   □游艺、游乐场所

□保龄球馆、旱冰场      □桑拿浴室            □其他

□宾馆、饭店     □商场    □集贸市场     □客运车站候车室

□客运码头候船厅 □民用机场航站楼   □体育场馆   □会堂   □其他

场所所在

建筑情况

名称

建筑面积

建筑层数

（地上/地下）

建筑高度

□消防车道                    是否畅通：□是 □否

□消防车登高操作场地          是否符合消防安全要求：□是 □否

□室外消火栓                  是否完好有效：□是 □否

□水泵接合器                  是否完好有效：□是 □否

□消防控制室                  是否符合消防安全要求：□是 □否

□消防水泵房                  是否符合消防安全要求：□是 □否

□消防电梯                    是否符合消防安全要求：□是 □否

□柴油发电机房                是否符合消防安全要求：□是 □否

□燃油或燃气锅炉房            是否符合消防安全要求：□是 □否

□变压器室                    是否符合消防安全要求：□是 □否

□配电室                      是否符合消防安全要求：□是 □否

□其他专用房间：              是否符合消防安全要求：□是 □否

场所情况

用火用电

电气线路设计单位：          

电气线路施工单位：

电器产品是否符合消防安全要求：□是 □否

场所是否使用燃气：□是 □否

燃气类型：                  

燃气施工（安装）单位：           

燃气用具是否符合消防安全要求：□是 □否

场所是否使用燃油：□是 □否          

燃油储存位置及储量：              

其他用火用电情况：

安全疏散

安全出口数量：                  是否畅通：□是 □否

疏散楼梯设置形式：

疏散楼梯数量：                  是否畅通：□是 □否

避难层（间）设置位置：

避难层（间）数量：              是否符合消防安全要求：□是 □否

□消防应急广播                   是否完好有效：□是 □否

□消防应急照明                   是否完好有效：□是 □否

□疏散指示标志                   是否完好有效：□是 □否

消防设施

□室内消火栓                     是否完好有效：□是 □否

□自动喷水灭火系统               是否完好有效：□是 □否

□火灾自动报警系统               是否完好有效：□是 □否

□气体灭火系统                   是否完好有效：□是 □否

□泡沫灭火系统                   是否完好有效：□是 □否

□机械防烟系统                   是否完好有效：□是 □否

□机械排烟系统                   是否完好有效：□是 □否

□其他消防设施：                 是否完好有效：□是 □否

□灭火器种类、型号和数量：

室内装修

装修部位

顶棚

墙面

地面

隔断

固定家具

装饰织物

其他

装修材料

燃烧性能等级

其他需要说明的情况：

附：《公众聚集场所消防安全承诺书》

公众聚集场所消防安全承诺书

（填写单位场所名称，应与营业执照名称一致）现就申请公众聚集场所投入使用、营业作出下列消防安全承诺：

一、《消防安全检查申报表》所填写的信息真实、准确。

二、场所所在建筑为合法建筑。

三、及时提交相关材料，并确保真实、合法、有效。

以上承诺是申请人的真实意思表示。如有违反承诺的行为，愿意承担相应的法律责任。

单位印章：

法定代表人或者主要负责人签名：

年  月  日

说明

1. 《公众聚集场所消防安全承诺书》应加盖公众聚集场所印章，并由场所的消防安全责任人（法定代表人或主要负责人）签名。没有单位印章的，应由场所的消防安全责任人签名。

2.申请人应如实填写消防安全检查申报表，保证内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

5.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢结构、钢筋混凝土结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。

6.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。

7.“用火用电”一栏中，燃气类型按照实际使用情况填写，如：管道天然气、瓶装液化石油气、管道人工煤气等。

8. “安全疏散”一栏中，疏散楼梯设置形式按照实际使用情况填写，如：防烟楼梯间、封闭楼梯间、敞开楼梯间、室外楼梯。避难层（间）设置位置按照实际位置填写，如建筑第几层或者具体位置。

9.“室内装修”一栏中的“装修材料燃烧性能等级”按照装修材料的实际情况分别填写A级（不燃材料）、B1级（难燃材料）、B2级（可燃材料）、B3级（易燃材料）。

10“其他需要说明的情况”填写场所使用多栋建筑等情况，包括每栋建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。

    11.申请人通过消防业务受理窗口以及在消防救援机构现场核查时提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由消防救援机构人员现场核对复印件与原件是否一致；通过消防在线政务服务平台提交材料的，应当扫描或拍照上传有关材料原件。

                                                式样三

（此处印制消防救援机构名称）

公众聚集场所投入使用、营业消防安全许可申请

受理/不予受理凭证

X消安凭字〔   〕第   号

____________________:

根据《中华人民共和国消防法》第十五条规定，你（单位）____年___月_____日申请（场所名称）__________（地址：________________）投入使用、营业消防安全许可，提供了下列材料：

1. □公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书/□消防安全检查申报表；

□ 2.营业执照；

□ 3.消防安全制度、灭火和应急疏散预案；

□ 4.场所平面布置图、场所消防设施平面图；

□5.法律、行政法规规定的其他材料。

经审查，存在以下情形，不予受理：□1.依法不需要消防安全许可；□2.不属于本消防救援机构管辖，应向有关行政机关申请；□3.申请材料不齐全或者不符合法定形式，需要补正上列第________项材料。

/经审查，申请符合规定，予以受理。

（消防救援机构受理专用印章）

                                        年  月  日

申请人签收：                               年  月  日

一式两份，一份交申请人，一份存档。

说明：第1、2项材料通过消防在线政务服务平台或者消防业务受理窗口提交；其他材料可以在消防救援机构检查时提交。

式样四

（此处印制消防救援机构名称）

公众聚集场所消防安全检查

责令限期改正通知书

X消安许限字〔    〕第    号

________________：

根据《中华人民共和国消防法》第十五条的规定，我     于____年____月____日派员对你单位（场所）在公众聚集场所投入使用、营业前作出的消防安全承诺情况进行核查，发现存在下列消防安全问题：

对上述问题，责令你单位（场所）于___年___月____日前改正。

改正期间，你单位（场所）应当采取措施，确保消防安全。

                （消防救援机构印章）

年 月 日

被检查单位（场所）签收：                    年     月    日

一式两份，一份交被检查单位（场所），一份存档。

式样五

（此处印制消防救援机构名称）

撤销公众聚集场所投入使用、营业前

消防安全许可决定书

X消安许撤字〔    〕第    号

______________：

我     于______年_____月_____日派员检查时，发现你单位（场所）__________________仍未改正《公众聚集场所消防安全检查责令限期改正通知书》（文号：_______）指出的下列消防安全问题：

根据《中华人民共和国消防法》第五十八条的规定，决定撤销你单位（场所）《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》（X消安许字〔    〕第_______号）。

你单位自收到本决定书之日起不得使用、营业。

如不服本决定，可在收到本决定书之日起六十日内依法向________申请行政复议，或者在六个月内依法向________人民法院提起行政诉讼。

                              （消防救援机构印章）

 年    月    日

签收人：                             年     月     日

一式两份，一份交当事人，一份存档。

式样六

（此处印制消防救援机构名称）

公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书

X消安检字〔    〕第    号

____________：

根据你单位（场所）关于（场所名称）________________________

（地址：_________________）投入使用、营业前消防安全检查的申请我

     于___年___月___日进行了材料审查/消防安全检查，意见如下：

一、决定对你单位（场所）准予行政许可。

二、你单位（场所）应当遵守《中华人民共和国消防法》及其他有关消防法规、规章的规定，保证消防安全。

三、如场所名称、地址、消防安全责任人、使用性质等事项发生变化的，应当重新申请消防安全检查。

（消防救援机构印章）

 年    月    日

签收人：                             年     月     日

一式两份，一份交当事人，一份存档。

式样七

（此处印制消防救援机构名称）

不同意投入使用、营业决定书

X消安检不字〔    〕第    号

_______________：

根据你单位（场所）关于（场所名称）________________________（地址： _____________________）投入使用、营业前消防安全检查的申请，我     于___年___月___日派员进行了消防安全检查。经检查，存在下列消防安全问题：

根据《中华人民共和国消防法》第十五条的规定，不同意投入使用、营业。

如不服本决定，可在收到本决定书之日起六十日内依法向________申请行政复议，或者在六个月内依法向________人民法院提起行政诉讼。

                              （消防救援机构印章）

 年    月    日

签收人：                             年     月     日

一式两份，一份交当事人，一份存档。